【台酒生技FREE PARTY RUN】
未成年參賽者監護人同意書

本人              為未成年參賽者              之法定代理人(監護人)，謹以本同意書同意               報名參加「台酒生技FREE PARTY RUN」。保證上述之未成年挑戰者身心健康，志願參加活動，若於活動過程中發生任何傷亡意外，按本活動投保之公共意外險處理(所有細節依投保公司之保險契約為準)，一切與主辦單位無關。本人或家屬、遺囑執行人或有關人員均同意不狀告本活動所有相關單位、人員。本人保證提供中華民國有效的身分證和資料用於核實本人身分，對以上論述予以確認並願意承擔相應的法律責任。本人了解以下所填寫之個人資料，係供「台酒生技FREE PARTY RUN」活動執行單位連絡與證明之用。

參賽者姓名（簽名）：
出生日期：
身份證字號：
法定代理人姓名（簽名及蓋章）： 
與參賽者關係：
身份證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：

中　華　民　國    １０4    年          月          日